患者帳單增加，也可能讓上班族付更多
日本正考慮讓更多70歲以上民眾負擔其承保醫療費用的三成，但厚生勞動省的一份文件指出，這項做法面臨財源問題：若擴大適用對象，卻不改變其醫療照護的財源分擔方式，可能加重上班族的負擔。
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厚生勞動省在2025年11月13日向社會保障審議會醫療保險部會提出的簡報中說明了這項問題。被歸類為收入相當於現役工作者的高齡患者，其保險給付不由公費補助。擴大這類對象，將使更多財源轉由承保上班族的保險制度負擔。
自民黨及其執政聯盟夥伴日本維新會（又稱日本維新之會）也於2025年10月21日展開正式協商。雙方希望在當年底前提出改革路線圖，厚生勞動省的部會則以同期敲定政策方向為目標。
這項提案涉及三項棘手決定：哪些高齡患者負擔得起更高的醫療費、定期接受治療者應保留多少保障，以及剩餘費用應由納稅人還是保險繳費者承擔。
維新會主張高齡者一律適用三成自付額。自民黨則較為審慎，憂心對家庭財務造成影響。雙方雖都承諾依負擔能力繳費，但收入門檻、年齡規則和財源仍有許多選擇尚待決定。
患者目前負擔多少
日本的醫療自付額，是指承保醫療費用中由患者自行支付的部分。從入學年齡至69歲的多數民眾，自付額為三成；70至74歲降為兩成，75歲起降為一成。
收入也會影響適用規則。75歲以上達到特定收入標準者負擔兩成；70歲以上被歸類為收入相當於現役工作者者則負擔三成。
以一萬日圓的承保醫療費用計算，患者一開始分別須支付1,000、2,000或3,000日圓。自付額從一成升至三成，患者支付金額會變成三倍；從兩成升至三成，則增加一半。對於醫療帳單較高的患者，每月支出上限可降低最後實際支付的金額。
年齡也會影響保險身分。年滿75歲後，民眾通常會轉入獨立的高齡者醫療保險制度，不論仍在工作或已退休。部分65至74歲且符合資格的身心障礙者也適用該制度。因此，協商代表呼籲分別檢視70至74歲與75歲以上民眾的不同安排。
執政聯盟兩黨的歧見
維新會認為，讓高齡患者一律負擔三成，可使其醫療費用分擔方式更接近上班族，並有助於減輕年輕世代的負擔。自民黨則擔心，若將這項費率廣泛適用於收入可能僅來自年金的人，影響會過大。
兩黨同意優先討論醫療自付額，再處理共13項社會保障改革方案中的其他12項。雙方於2025年10月20日簽署的執政聯盟協議，要求不分年齡，真正依負擔能力公平分攤費用。
自民黨代理政務調查會長、前厚生勞動大臣田村憲久在10月21日的會議上表示，這項政策對家庭的影響需要慎重討論：
這裡達成的協議將對民眾生活產生重大影響，因此我希望我們能認真討論。
維新會政務調查會長梅村聰則說明該黨希望取得的平衡：
我們將在兼顧完善的社會保障與日本整體永續性的前提下進行討論。
雙方的歧見在於如何達成這種平衡。降低收入門檻，會讓特定家庭納入三成自付額範圍；調整年齡門檻，則會改變民眾何時符合較低費率的資格；若全面採行三成費率，適用範圍將廣得多。
誰算是收入相當於現役工作者？
現行認定方式結合課稅所得與家庭收入。對加入國民健康保險及高齡者醫療保險制度的民眾，通常須有至少一名被保險家庭成員的課稅所得達145萬日圓以上，並且一名被保險人的家庭年收入合計至少383萬日圓，或多名被保險人的家庭年收入合計至少520萬日圓。
課稅所得是扣除相關扣除額後的金額；年收入則是在扣除部分項目之前計算。因此，這兩個數字代表計算過程中的不同階段。
對70至74歲的受雇者而言，認定標準的第一部分改採標準月薪資額至少28萬日圓，並須符合適用的收入要求。判定適用費率時，也會考量家庭組成與保險身分。
厚生勞動省表示，這些標準自2006年以來未曾修訂。該省簡報引述2025年11月5日財政制度等審議會的討論指出，高齡者醫療保險制度中約有7%的人被歸類為收入相當於現役工作者。
若只是依新近薪資調整舊有計算方式，門檻反而會提高。厚生勞動省以2023會計年度的所得與扣除額試算，課稅所得門檻將是150萬日圓；單身者年收入門檻為425萬日圓，夫妻則為565萬日圓。因此，若要擴大三成自付額適用對象，就必須重新檢視認定標準的設計，而不只是更新數字。
為何提高自付額未必能降低保費
75歲以上民眾適用的醫療保險制度，通常在扣除患者自付額後，由三種財源大致平均分擔給付：50%來自公費、40%來自承保上班族的保險制度繳費，10%來自高齡會員的保費。
三成自付額類別的患者則適用不同規則。他們的保險給付沒有公費補助，因此原本應由公費負擔的部分，會轉由工作世代的繳費承擔。
厚生勞動省警告，若依現行規則將更多患者納入此類別，工作世代的支援金負擔就會增加。患者在醫院支付更多費用的同時，帳單其餘部分的財源也會更大幅度轉向上班族所屬的保險制度。
全國健康保險協會聯合會（簡稱健保連）提議，若擴大三成自付額適用範圍，應同時以公費支應該群體的保險給付。該會估計，若比照負擔一成或兩成者，為目前負擔三成者提供公費補助，每年約需5,200億日圓。
這項估算針對的是現有三成自付額對象的財源。政府若要支應這筆費用，就必須找到穩定財源。因此，討論不只關乎患者支付多少，也涉及成本如何在稅收、保費及不同保險制度間的繳費者之間分攤。
患者每月支出上限也可能提高
日本的高額療養費制度會在患者接受昂貴治療時，為符合資格者設定自付額上限。上限依收入及其他條件而異。對許多高齡患者而言，門診另設支出上限，讓無須住院但需多次回診者也能獲得保障。
厚生勞動省11月的簡報警告，若患者被納入適用三成自付額的收入類別，也會轉入支出上限較高的類別，並失去門診特別保障。
簡報列出，75歲以上且屬一般或兩成自付額類別者，門診每月支出上限為18,000日圓，年度上限為144,000日圓。門診與住院合計的家庭每月上限通常為57,600日圓，但若連續多月醫療費用高昂，適用上限可能會降低等規則仍須一併考量。
三成自付額類別的上限較高。收入級距最低的一類，門診與住院合計的每月上限從80,100日圓起，另加符合資格的醫療費用超過267,000日圓部分的1%。收入較高者的上限也更高。
因此，定期接受治療的患者可能同時面臨兩項變化：每筆帳單須負擔的比例增加，而且在每月支出上限生效前，須先支付更高金額。厚生勞動省要求一併檢視自付額與高額醫療費用保障。
定期治療使小幅費率變動也很重要
高齡患者就醫頻率較高。厚生勞動省簡報中的2023會計年度資料顯示，高齡者醫療保險制度的門診患者約每10人就有4人每個月都接受治療。
一年內門診就醫不超過兩個月者約占一成。受雇者保險與國民健康保險的相應比例則約為三成。
厚生勞動省另指出，2023會計年度每人年度醫療支出約為：85歲以上114萬日圓，70至74歲63萬1,000日圓。前者約為後者的1.8倍。
簡報中的其他資料顯示，高齡者通常罹患較多疾病，且年齡愈高，循環系統疾病的治療愈常見。另一方面，與2008會計年度相比，數個高齡族群每年的住院與門診治療天數均已減少。
對家庭而言，實際問題在於反覆支出。部分患者或許能負擔單次就診增加的費用，但每月回診、又有多種疾病時，增加的支出就會持續消耗年金收入。
高齡家庭的經濟條件差異很大
厚生勞動省的數據顯示，高齡者保險會員的平均收入有所增加，75至79歲族群尤其明顯。薪資收入與申報的利息、股利收入均有成長，記錄為無收入者的比例則下降。
然而，許多高齡者的年度資源仍有限。2021年所得資料顯示，75歲以上個人中，年收入低於150萬日圓者超過一半。
存款分布也不平均。根據簡報列出的數據，戶長為75歲以上者中，存款至少1,000萬日圓的家庭超過四成，沒有存款的則占13.7%。
因此，部會討論除了薪資與年金，也涉及金融所得與資產。委員也呼籲仔細檢視免徵住民稅的家庭，以及難以增加收入的民眾。
工作世代家庭面臨的需求則不同。厚生勞動省比較家庭支出的資料顯示，工作世代在教育方面的支出較高。政策制定者在界定負擔能力時，正權衡這些成本與高齡患者收入較低、就醫需求較大的情況。
各項決定如何相互牽動
近期討論承接先前對部分75歲以上民眾調高自付額的措施。日本政府的自付額說明指出，2022年10月開始實施的兩成費率，預計涵蓋約兩成會員，約370萬人。
一般而言，若被保險家庭成員的課稅所得至少28萬日圓，且一名被保險人的年金收入加其他所得合計至少200萬日圓，或多名被保險人合計至少320萬日圓，則適用該費率；但若符合三成自付額類別，則不在此限。
- 2022年10月1日：高齡者醫療保險制度中，符合特定所得條件者開始適用兩成費率。
- 2023年12月22日：內閣改革路線圖納入於2028會計年度前檢討三成自付額類別認定標準。
- 2025年9月30日：為緩和2022年調整所造成的門診每月支出增加，最高3,000日圓的臨時保障措施到期。
- 2025年10月20日及21日：執政聯盟協議承諾依負擔能力分攤費用，兩黨協商代表並開始正式討論。
- 2025年11月13日：厚生勞動省提出所得標準、患者保障與財源分析。
10月的執政聯盟協議預計於2025會計年度內敲定具體改革方向，接著在2026會計年度進行詳細制度設計，並分階段實施。協商代表也希望在2025年底前提出路線圖。本文所述討論尚未敲定新門檻、受影響人數或提高自付額的實施日期。
重點
- 日本正考慮擴大70歲以上民眾中，須負擔承保醫療費用三成者的範圍。
- 維新會支持高齡者一律適用三成費率；自民黨則對家庭成本有所顧慮。
- 三成自付額類別的所得標準自2006年以來未曾修訂。
- 厚生勞動省警告，若擴大適用範圍卻不調整財源，工作世代的繳費負擔將增加。
- 被納入較高所得類別的患者，也將面臨較高的每月支出上限，並失去門診特別保障。
- 協商目標是在2025年底前提出路線圖，並於2026會計年度進行詳細制度設計。
