新生兒病房內一場原可避免的災難
巴基斯坦伊斯蘭馬巴德醫學科學研究所火災的官方調查發現，14名新生兒死亡是連串疏失所致，而非單一錯誤。新生兒病房沒有可運作的煙霧偵測系統、火警警報器或灑水設備。緊急出口和大門不易通行，工作人員沒有妥善演練新生兒疏散計畫，而且火災發生近20分鐘後才通知外部救援單位。
火災於8月26日在一間設有10張病床的嬰兒室發生，當時有15名病情危急的嬰兒正在接受治療。14人死亡，1人生還。許多嬰兒是早產兒，或仰賴氧氣及呼吸支持設備，使得迅速疏散格外困難。
總理夏巴茲・謝里夫任命的委員會檢視了監視器畫面、鑑識資料、維修紀錄、值勤表、醫療文件、通話紀錄及證人陳述。報告指出，PIMS及其高階管理層存在制度性疏失，並認定已知風險未能轉化為有效的安全制度。
調查結果促使委員會建議展開刑事調查、採取懲戒措施，並對巴基斯坦公私部門建築進行消防與電氣安全稽核。
火勢為何迅速蔓延
技術調查人員認定，連接至2號空調的電源線最可能是起火點。可能原因包括局部過熱、電流過大、接點電阻過高，或其他電氣故障，導致電線絕緣受損並引燃附近物品。
調查未發現火災是蓄意縱火的證據，也排除伊斯蘭馬巴德電力供應公司方面的外部故障、氧氣外洩為最初起火原因，以及保溫箱或嬰兒暖床設備引發火災的可能。確切的電氣故障仍須進一步調查。
維修紀錄顯示，空調設備曾接受保養。委員會強調，設備保養與全面電氣安全檢查並不相同。即使設備仍可運作，電線、接點、絕緣、接地或電路保護仍可能存在安全疑慮。
火勢一旦竄起，塑膠物品、醫療設備和廢棄物容器助長了火勢蔓延。富含氧氣的環境可能加劇火焰和濃煙，但調查人員未發現氧氣形成火勢蔓延通道的證據。
監視器畫面顯示，緊急狀況在數秒內迅速惡化。約在06:38，一名護理師跑出病房求援，並帶著一名保全返回。護理師拉齊亞・諾琳隨後進入嬰兒室，抱出唯一生還的嬰兒。約一分鐘內，濃煙便遮蔽了攝影機畫面。
工作人員面對濃煙、上鎖的門與混亂
調查駁斥了第一線工作人員棄嬰而逃的概括指控，並記錄護理師、保全及醫師立即展開救援。諾琳救出一名嬰兒後，還試圖返回嬰兒室。調查也指出，責任護理師納斯琳・阿克塔、保全瑪麗亞・薩利姆及穆罕默德・阿卜杜勒・拉赫曼醫師在火災初期均曾投入應對。
一名匿名受訪的消防員形容，救援極為困難。他表示，部分門遭到上鎖，救援人員必須破窗進入，通往病房的門也無法通行。
這名消防員抵達時火焰已被撲滅，但現場仍極度危險。他形容，嬰兒上方的醫療設備已熔化並塌落在嬰兒身上。
附近病房的病患與家屬也描述了當時的恐慌。正在探望母親的阿卜杜勒・加福爾表示，走廊裡煙霧瀰漫，人們完全看不見。他與另外七、八人合力打破走廊盡頭的玻璃隔板，協助排出濃煙，消防人員當時尚未抵達。
希夫莎・瓦利德的新生兒姪女與嫂嫂當時在鄰近病房。她表示，最初的警訊是喧鬧聲，接著便看到濃煙從嬰兒室冒出。人們忙著下樓逃生、自保。
「本來應該要有滅火器和應變程序，但沒有人採取行動。大家只是在逃跑，」瓦利德說。
調查指出，考量當局過去曾處理嬰兒遭拐事件，醫院採取安全管制或許有其合理性，但這些管制不能阻擋緊急通道，也不能妨礙救援人員接近病患。
疏散為何幾乎不可能
火災發生時，這間原設計容納10張病床的嬰兒室收治了15名新生兒。多數嬰兒需要氧氣或呼吸支持設備，現場醫師與護理師人數也有限。搬運脆弱的新生兒需要設備、受過訓練的人員和明確的安置地點。調查發現，病房沒有經核准並實際演練的新生兒疏散標準作業程序。
工作人員未受過緊急狀況下切斷氧氣供應的訓練，也沒有證據顯示曾定期舉行針對早產兒或病情危急嬰兒的疏散演練。缺乏計畫之下，工作人員只能在黑暗與濃煙中一邊嘗試搬運或移動連接醫療設備的嬰兒，一邊臨場做出決定。
報告發現，病房沒有可靠的自動火災偵測、警報或灑水系統。這些系統的用途，是在濃煙變得難以忍受前爭取更多時間，並在火勢擴大至危及生命的程度前予以控制或撲滅。由於欠缺這些設備，最初的警訊不是來自正常運作的安全系統，而是病房內的人員。
外部緊急救援單位約於06:54接獲通知，火災則約於06:38發生。救援派遣約在06:55進行，救援隊伍約於07:01抵達。委員會表示，PIMS未能證明院內設有可運作的事故指揮系統，能立即啟動警報、呼叫救援、管制出入並協調疏散。
這段延誤如今已成為檢視是否涉及刑事過失的事項之一。委員會也建議調查電氣裝設、維修作業、緊急通道受阻、未回應先前警告及承包商所扮演的角色。
先前已有警訊紀錄
調查發現，火災並非毫無預警。首都發展局的往來公文及聯邦申訴專員提出的建議，早已指出消防安全方面的弱點。PIMS管理層也在2025年承認，其安全基礎設施已過時。
就在新生兒病房悲劇發生前幾週，醫院護理學院宿舍於7月6日也曾發生火災。該事件引發外界對煙霧偵測、警報、疏散計畫、消防設備、安全應變及紀錄管理的疑慮。
委員會發現，先前的警告並未轉化為有期限的整修計畫，也沒有經過獨立查核確認完工。據報，早在2018年就已核准更換及升級空調設備，但多年後工程仍未完成。
這項區別對安全管理至關重要。辨識風險只是第一步。醫院必須指派負責人、訂定期限、完成改善，並確認危害確實已排除。若缺少最後一步，維修命令可能只是營造已採取行動的表象，病患仍暴露在風險之中。
報告將未能處理已知風險的主要責任歸於PIMS及其高階管理層。不過，報告並未表示火災發生時在場的每一個人都應為死亡事件負責。委員會指出，有證據支持其救援行動的人員，不應僅因結果令人悲痛就受到懲處。
懲戒與刑事行動
總理下令在三個月內落實短期措施，並指示對公私部門辦公室及建築物進行消防安全稽核。初步調查結果要求停職8名官員，並啟動刑事程序。之後一份完整報告的說明則建議對9名PIMS主管人員採取部門懲戒措施。
兩名起初遭暫時停職的護理師獲判定無不當行為，並獲建議復職。委員會也肯定諾琳及其他嘗試救出嬰兒的第一線人員所採取的行動。
依現有紀錄，報告未認定任何具名人士涉及刑事犯罪。報告建議進一步調查，以釐清是否有人在空調電氣裝設或維修、緊急通道受阻、未處理先前警告，或延遲尋求外援等方面構成可歸責的過失。
這種做法將行政責任與刑事責任區分開來。醫院管理層可能須為未能維持安全制度負責，但檢察官仍須證明任何遭控犯罪的個人所負的具體義務、知情狀況及行為。
巴基斯坦更廣泛的醫院安全問題
PIMS火災也讓外界關注巴基斯坦各地醫院電氣系統的狀況。消防安全不只是要有滅火器和疏散指示牌。醫院需要可靠的配線、額定規格適當的電路保護、完善的接地、緊急電力、經過檢查的設備，以及為加護病房與新生兒病房提供的特別防護。
巴基斯坦制定了工程與建築安全規範，但執法責任分散在工程主管機關、地方政府、電力檢查機關、電力供應商，以及省級或伊斯蘭馬巴德的衛生監管單位之間。核心問題往往不明確：究竟哪個機關必須確認醫院的電氣系統在營運期間持續安全？
旁遮普省救援1122於2020年記錄了15,590起火災，其中47.1%歸因於電線短路。該省記錄的火災事故數在2024年增至28,018起。若將先前的電氣火災比例套用到後來的總數，估計約有13,200起電氣火災，但這只是推估，並非2024年官方公布的起火原因統計。
若沒有機關查核法規遵循情況，安全規定便形同虛設。醫院應定期接受獨立電氣稽核，檢查電路負載、電線、配電盤、插座、接地、緊急發電機、自動切換系統、電纜穿牆處，以及供應重症照護區域的電力設備。問題應依風險排序、訂定改善期限，並由醫院例行維修團隊以外的機關查核。
醫院也應記錄險些釀災的事件，例如插座過熱、斷路器反覆跳脫、插頭燒焦、小型電氣火災和設備絕緣失效。這些事件能在病患受到傷害前揭露危險。
調查可能帶來的改變
委員會建議立即進行消防與電氣稽核、設置可運作的偵測及警報系統、改善消防設備、制定新生兒疏散程序、定期演練並加強行政監督。委員會也提出調整PIMS行政架構，並呼籲採用長期管理模式，取代實驗性安排。
全國性的醫院安全架構可明確界定公私立醫療機構適用哪些標準、由誰負責檢查，以及檢查頻率。該架構也可要求醫療機構的電氣系統設計、安裝、維護及檢查工作，均由受過訓練並取得認證的人員執行。
新生兒病房不能只採用一般消防計畫。計畫必須考量連接氧氣、保溫箱和監視器的嬰兒、人力有限、濃煙流動、出入口上鎖，以及在不造成進一步醫療傷害的情況下轉移病患等因素。演練應涵蓋完整應變流程，從偵測及警報到疏散、切斷氧氣、開放緊急通道，以及將病患轉送至其他病房。
根據調查的技術發現，PIMS死亡事件由電氣故障引起，但多重防護措施接連失效，才釀成如此慘重的悲劇。警告未獲處理、安全防護缺失、緊急通道受阻、救援延誤，讓原本可控制的設備問題演變成重大死傷事故。
重點摘要
- 8月26日，伊斯蘭馬巴德PIMS發生火災，14名新生兒死亡，1人生還。
- 調查人員認定，2號空調的電源線最可能是起火點。
- 嬰兒室沒有可運作的煙霧偵測器、火警警報器、灑水設備，也沒有經過演練的新生兒疏散計畫。
- 一間設計容納10張病床的病房當時收治了15名嬰兒。
- 火災首次被發現約16分鐘後，院方才請求外部緊急救援。
- 調查駁斥第一線工作人員只是棄嬰而逃的指控。
- PIMS管理層須為未處理先前安全警告承擔主要制度責任。
- 調查建議進一步採取懲戒措施並展開刑事調查，同時在全國進行消防與電氣安全稽核。
